PREP aanvraag

Prep

Vul de gevraagde gegevens in onderstaande vragenlijst in als je via MijnGezondheidTesten.nl een PREP recept wilt aanvragen. Wij beoordelen je medische gegevens en nemen binnen 3 werkdagen contact met je op voor de verdere afhandeling.

Naam

Geboortedatum

Geslacht

BSN

Adres

Postcode

Woonplaats

Email adres

Waneer was uw laatste HIV-test?

Heeft u recent op hepatitis B getest?

• ja
• nee

Bent u recent op Hepatitis C getest?

• ja
• nee

Heeft u een gezonde nierfunctie?

• ja
• nee

Is uw nierfunctie recent getest? Zo ja wanneer?

Hoe beoordeelt u uw lichamelijke conditie

Heb u recent een operatie ondergaan?

• ja
• nee

Heeft u hartritmestoornissen of een hartafwijking?

• ja
• nee

Hebt u een tia of CVA gehad?

• ja
• nee

Hebt u diabetes?

• ja
• nee

Hebt u een hoge bloeddruk?

• ja
• nee

Hebt u een lichamelijke aandoening die nog niet genoemd is?

Wanneer bent u voor het laatste op SOA getest?

Waneer was uw laatste risico contact voor HIV?

Wilt u dat uw huisarts op de hoogte wordt gebracht?

• ja
• nee

Ik stem ermee in dat er contact met mij wordt opgenomen.

Ik verklaar dat ik bovengenoemde vragenlijst naar waarheid heb ingevuld.

Ja ik ga akkoord met de registratie van mijn gegevens en deel deze gegevens met de artsen voor consultering.